L'Agència Espanyola de Medicaments i Productes Sanitaris (AEMPS) ha publicat una nota informativa sobre recomanacions per a la gestió de medicaments per al maneig de pacients amb malalties en fase terminal o pal·liativa en la situació sanitària actual.
Els pacients en fase terminal (com és el cas de pacients oncològics, entre d’altres) segueixen un tractament de sedació pal·liativa com a estratègia per a mitigar el seu sofriment. Alguns d'aquests medicaments són els mateixos que s'utilitzen per al tractament de pacients que es troben hospitalitzats en vigilància intensiva sotmesa a ventilació mecànica pel COVID-19.
Davant aquesta nova situació i almenys de manera temporal, és necessari cercar solucions terapèutiques que contemplin diferents alternatives equivalents en eficàcia, especialment per als pacients en fase terminal.
RECOMANACIONS
L'AEMPS publica algunes recomanacions per al maneig terapèutic dels pacients terminals mitjançant un tractament combinat d'opiacis i benzodiazepines/neurolèptics, en els quals sigui necessària sedació terminal, estiguin o no afectats per COVID-19. Aquestes recomanacions s'aniran revisant depenent de la disponibilitat de medicaments a cada moment.
OPIACIS
S'ha d'utilitzar metadona o morfina per via parenteral, preferentment via subcutània, tal com recullen les guies de sedació pal·liativa d'ús habitual en pràctica clínica.
- Morfina. Dosi d'inici en pacients naïve: 30 mg al dia repartits en 6 dosi de 5 mg cadascuna, per via subcutània, si pot ser en palomilla. Increment de dosi si és necessari: augmentar un 50% la dosi diària, és a dir 7,5 mg cada 4 hores. Es pot anar pujant la dosi en funció de la resposta. Si el pacient estava prèviament prenent morfina: augmentar un 50% la dosi diària prèvia. Recordar que el pas de via oral a via parenteral obliga a dividir la dosi diària per 3 (ràtio 3:1)
- Metadona (Metasedin®). Dosi d'inici en pacients naïve: 10 mg cada 12 hores per via subcutània (butllofes de 10 mg/ml). L'increment de dosi, igual que amb la morfina, és del 50%. Si el pacient estava prenent prèviament metadona per via oral, dividir la dosi diària per 2 (ràtio 2:1).
BENZODIAZEPINES /NEUROLÈPTICS
Midazolam continua sent el medicament d'elecció, però la seva escassetat en aquests moments obliga a proposar alternatives terapèutiques:
- 1a opció. Quan el midazolam no està disponible Opiaci per via SC més levomepromazina (Sinogan®) 12,5-25 mg cada 8 hores per via SC.
- 2a opció. Si levomepromazina (Sinogan®) no estigués disponible: Opiaci per via SC més diazepam per via rectal (Stesolid®), 5 o 10 mg cada 12 hores.
- 3a opció. Quan la via rectal no es pot utilitzar: Opiaci per via SC (començant amb una dosi més alta) més una benzodiazepina per via sublingual (lorazepam, 1 mg cada 6 hores) o transmucosa (midazolam -Buccolam®-, 5-10 mg cada 6-8 hores).
- 4a opció. Per als pacients que no puguin incloure's en alguna de les opcions anteriors: En aquests casos excepcionals, es pot utilitzar una pauta d'opiacis combinats amb fenobarbital o clonazepam, aquests dos últims per via SC en infusió de 24 hores, assumint que es manca d'experiència suficient d'ús d'aquests medicaments per aquesta via d'administració.
Clonazepam (Rivotril®). Dosi: 1 a 4 mg en 24 hores, en solució diluïda (no utilitzar amb dispositius de PVC).
Fenobarbital (Luminal®). Dosi: fins a 600 mg en 24 hores.
[Font: AEMPS. 31/03/2020]
[Foto: Hospital Universitari Son Llàtzer]
